Acórdão TJPA — 0805660-67.2026.8.14.0000 | SumLex

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE SUPERADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de terapias multidisciplinares prescritas a menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias especializadas pelo método ABA, além da autorização de exames, consultas e procedimentos necessários ao tratamento, com previsão de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear terapias multidisciplinares, inclusive pelo método ABA, prescritas para tratamento de TEA, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS; e (ii) estabelecer se o plano de saúde pode ser compelido a custear acompanhante terapêutico ou suporte pedagógico em ambiente escolar. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, com interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao beneficiário. A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, prevalecendo a prescrição médica quanto ao tratamento adequado ao paciente com TEA. As terapias multidisciplinares prescritas, inclusive aquelas desenvolvidas pelo método ABA, possuem respaldo científico e são reconhecidas como essenciais ao desenvolvimento neuropsicomotor e social de pacientes com TEA, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão expressa no rol da ANS. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS assegura cobertura obrigatória de terapias indicadas por profissional habilitado para transtornos globais do desenvolvimento, abrangendo métodos e técnicas prescritos pelo médico assistente. A determinação genérica para autorização de “todos os exames, consultas e procedimentos necessários” apresenta excessiva amplitude, devendo a obrigação da operadora permanecer limitada às terapias qualitativa e quantitativamente previstas nos laudos médicos constantes dos autos. O acompanhamento terapêutico ou suporte pedagógico em ambiente escolar não integra cobertura médico-hospitalar obrigatória do contrato de plano de saúde, competindo seu custeio à família ou ao Poder Público. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, inclusive pelo método ABA, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS. A prescrição médica prevalece sobre limitações administrativas do rol da ANS quando demonstrada a necessidade terapêutica do paciente. A cobertura contratual do plano de saúde não abrange acompanhante terapêutico ou suporte pedagógico em ambiente escolar. A obrigação da operadora deve observar os limites qualitativos e quantitativos constantes dos laudos médicos apresentados nos autos. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 93, IX; CPC, arts. 300 e 489; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp nº 2.023.469/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.04.2024; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0816183-80.2022.8.14.0000, Rel. Des. José Antonio Ferreira Cavalcante, j. 03.11.2025; TJAM, Apelação Cível nº 0755499-05.2021.8.04.0001, Rel. Des. Abraham Peixoto Campos Filho, j. 11.11.2024. ACÓRDÃO Acordam os Excelentíssimos Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E CONCEDER-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador Relator Alex Pinheiro Centeno.