Acórdão TJPA — 0884783-89.2023.8.14.0301 | SumLex

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA E OUTRAS MODALIDADES PRESCRITAS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES. PRECEDENTES DO STJ E DESTA EGRÉGIA CORTE. REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE SUFICIÊNCIA PARA ATENDIMENTO DAS TERAPIAS PRESCRITAS. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que conheceu e negou provimento à apelação, mantendo sentença proferida em ação de obrigação de fazer, na qual se determinou a autorização e o custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com TEA, consistente em Psicologia pelo método ABA, Fonoaudiologia com profissional especialista em TEA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Musicoterapia, Atividade Física Adaptada, Psicomotricidade e Estimulação Elétrica Transcraniana, enquanto houver prescrição nesse sentido, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a decisão monocrática agravada é nula por fundamentação deficiente quanto à carga horária do tratamento e à necessidade de Plano Terapêutico Singular; (ii) estabelecer se a operadora pode limitar a cobertura à rede credenciada quando não comprova prestadores aptos a executar integral, adequada e tempestivamente o tratamento prescrito; (iii) determinar se a prescrição médica de tratamento multidisciplinar para menor com TEA pode ser afastada por juízo administrativo ou financeiro da operadora; e (iv) definir se o rol da ANS e a disciplina da Lei nº 9.656/1998 autorizam a negativa ou limitação da cobertura indicada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão judicial não precisa rebater, um a um, todos os argumentos periféricos ou reiterativos da parte, bastando que enfrente as questões relevantes e suficientes para a solução da controvérsia. 4. A decisão monocrática agravada enfrenta o núcleo essencial da lide ao examinar a necessidade do tratamento multidisciplinar, a prescrição médica, a incidência da disciplina consumerista e regulatória, a tese do rol da ANS, a limitação à rede credenciada, a cobertura das terapias específicas e a manutenção da sentença. 5. A alegação genérica de excesso de carga horária não invalida a prescrição terapêutica quando a operadora não demonstra, por prova técnica robusta, que o tratamento indicado é clinicamente inadequado, abusivo, ineficaz ou substituível por alternativa de igual resultado. 6. A operadora de plano de saúde não pode substituir, por juízo administrativo ou financeiro, a indicação técnica dos profissionais que acompanham o paciente, sobretudo em caso de menor impúbere diagnosticado com TEA e com prescrição específica de acompanhamento intensivo e multiprofissional. 7. A limitação à rede credenciada não afasta a negativa indevida quando a operadora não comprova a existência de prestadores aptos a executar, de modo integral, adequado e tempestivo, toda a carga terapêutica prescrita. 8. O reconhecimento do dever de custeio não configura direito abstrato e irrestrito de livre escolha de prestador pelo beneficiário, mas impõe à operadora o dever de assegurar a prestação efetiva do tratamento prescrito. 9. A Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS disciplinam os contratos de planos de saúde, mas não autorizam a recusa de cobertura de tratamento necessário quando a doença é coberta, há prescrição médica fundamentada e a restrição contratual ou operacional compromete a finalidade do contrato de assistência à saúde. 10. O rol da ANS não pode ser utilizado como fundamento de recusa automática de tratamento multidisciplinar de paciente com TEA, especialmente diante da compreensão de taxatividade mitigada firmada pelo STJ e da superveniência da Lei nº 14.454/2022. 11. A RN ANS nº 539/2022 reforça, no âmbito dos transtornos globais do desenvolvimento, a cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo profissional assistente. 12. A proteção jurídica do menor diagnosticado com TEA deve observar a prioridade absoluta assegurada à criança e ao adolescente, o direito à saúde, a dignidade, a boa-fé objetiva, a informação adequada, a cooperação contratual e a vedação de cláusulas que esvaziem a finalidade essencial do contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento: 1. A decisão judicial é suficientemente fundamentada quando enfrenta as questões relevantes e suficientes para a solução da controvérsia, ainda que não rebata individualmente todos os argumentos da parte. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA quando não comprova inadequação técnica da prescrição nem disponibilidade de rede credenciada apta, integral e tempestiva. 3. O rol da ANS e a regulamentação setorial não autorizam recusa automática de terapias prescritas para tratamento de TEA quando há cobertura da doença, indicação clínica fundamentada e necessidade de preservação da finalidade assistencial do contrato. 4. A alegação genérica de excesso de carga horária não afasta a obrigação de cobertura quando desacompanhada de prova técnica robusta sobre a inadequação ou substituibilidade do tratamento indicado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 227; CPC, art. 489, § 1º, IV; CPC, art. 85, § 8º; CDC, arts. 6º e 14; ECA, arts. 4º e 11; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.814.271/DF, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 01.07.2019; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp nº 825655/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03.04.2023, DJe 25.04.2023; STJ, AgRg no Ag nº 960.848/SP, Rel. Min. Aldir Passarinho Junior, Quarta Turma, DJe 28.10.2008; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0816637-60.2022.8.14.0000, Rel. Des. José Antonio Ferreira Cavalcante, 1ª Turma de Direito Privado, j. 20.10.2025; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0803635-86.2023.8.14.0000, Rel. Desª Antonieta Maria Ferrari Mileo, 1ª Turma de Direito Privado, j. 25.05.2026; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0801913-80.2024.8.14.0000, Rel. Des. José Antonio Ferreira Cavalcante, 1ª Turma de Direito Privado, j. 23.02.2026; TJ-SP, Apelação Cível nº 1005738-25.2023.8.26.0590, Rel. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 05.03.2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária realizada em Plenário Virtual, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, nos termos do voto do Exmo. Desembargador Relator ALEX PINHEIRO CENTENO. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator