Acórdão TJPA — 08592529820238140301 | SumLex

Ementa

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL E DÉFICIT DE ATENÇÃO, CONCENTRAÇÃO E APRENDIZAGEM. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA. SESSÕES ILIMITADAS. HIDROTERAPIA. MUSICOTERAPIA. ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas pelo beneficiário menor e pela operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório, determinou o custeio de hidroterapia, musicoterapia, atividade física adaptada e equoterapia e condenou a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais. O beneficiário, diagnosticado com paralisia cerebral e déficit de atenção, concentração e aprendizagem, pretende a cobertura integral do plano terapêutico prescrito, inclusive psicologia comportamental individual pelo método ABA durante quarenta horas semanais, psicopedagogia e demais terapias, com realização na Clínica Reabilitar, além da majoração da indenização. A operadora busca a improcedência dos pedidos, sob o fundamento de ausência de cobertura obrigatória e de ato ilícito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive psicologia comportamental pelo método ABA, hidroterapia, musicoterapia, atividade física adaptada, equoterapia e psicopedagogia, na frequência e na carga horária indicadas pelos profissionais assistentes; (ii) estabelecer se a indisponibilidade de prestador apto na rede credenciada autoriza o custeio direto do tratamento na Clínica Reabilitar ou o reembolso integral das despesas; e (iii) determinar se a negativa e a omissão assistenciais configuram dano moral e se o valor de R$ 3.000,00 deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor incide sobre a relação entre o beneficiário e a operadora, em conjunto com a Lei nº 9.656/1998 e as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A RN nº 541/2022 da ANS elimina os limites quantitativos de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para beneficiários com qualquer doença ou condição de saúde, devendo o atendimento observar a prescrição do profissional assistente. A previsão, no rol da ANS, da sessão com profissional habilitado abrange a técnica, o método, a terapia, a abordagem ou o manejo indicado para sua execução, razão pela qual a operadora não pode excluir a psicologia comportamental pelo método ABA apenas por sua nomenclatura ou pela ausência de diagnóstico de transtorno do espectro autista. A quantidade e a frequência das sessões integram o planejamento clínico individualizado, de modo que a operadora não pode reduzir administrativamente a carga de quarenta horas semanais prescrita, salvo se nova avaliação fundamentada dos profissionais assistentes modificar a indicação terapêutica. A ausência de resposta específica ao pedido administrativo e a falta de disponibilização efetiva do atendimento no prazo regulamentar equivalem à recusa assistencial e não afastam o dever de cobertura. A hidroterapia e os demais métodos de reabilitação utilizados em sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia constituem técnicas de execução de procedimentos profissionais já incluídos no rol da ANS, com cobertura ilimitada, e não tratamentos autônomos necessariamente sujeitos aos requisitos aplicáveis aos procedimentos extra rol. A equoterapia, reconhecida pela Lei nº 13.830/2019 como método de reabilitação da pessoa com deficiência, deve ser coberta quando prescrita para criança com paralisia cerebral. A musicoterapia, a atividade física adaptada e a psicopedagogia integram o plano terapêutico quando destinadas à reabilitação clínica e realizadas por profissionais legalmente habilitados, ausente contraprova técnica individualizada que demonstre inadequação, ineficácia, caráter experimental ou existência de substituto terapêutico equivalente. A mera apresentação de listagem abstrata de prestadores credenciados não comprova a garantia material do atendimento, pois a rede deve disponibilizar profissional apto, com vaga e capacidade para cumprir a modalidade individual, a frequência e a carga horária prescritas. A indisponibilidade de atendimento adequado na rede credenciada impõe à operadora o custeio direto do tratamento em estabelecimento particular e, caso o beneficiário antecipe as despesas, o reembolso integral, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS. A continuidade do acompanhamento na Clínica Reabilitar preserva o vínculo terapêutico já constituído e favorece a efetividade do tratamento da criança com comprometimento neurológico, sobretudo diante da ausência de comprovação de prestador credenciado imediatamente disponível e apto a executar integralmente o plano prescrito. A recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido, mas a negativa de múltiplas terapias e a omissão quanto ao método ABA ultrapassam o mero inadimplemento quando atingem criança hipervulnerável, impedem o acesso integral ao tratamento contínuo e obrigam sua representante a procurar diversos prestadores e recorrer ao Poder Judiciário. O valor de R$ 3.000,00 mostra-se adequado às funções compensatória e pedagógica, pois não é manifestamente irrisório e não há prova de agravamento clínico específico, internação, emergência médica, regressão terapêutica documentada ou desembolso extraordinário que justifique sua majoração. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso do beneficiário parcialmente provido. Recurso da operadora desprovido. Honorários advocatícios recursais majorados. Tese de julgamento: 1. A cobertura das sessões com psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional abrange a técnica, o método ou a abordagem indicada pelo profissional habilitado, sem limitação quantitativa fundada no diagnóstico do beneficiário. 2. A operadora não pode reduzir unilateralmente a frequência ou a carga horária do tratamento multidisciplinar prescrito sem avaliação técnica concreta que demonstre sua inadequação ou a existência de substituto terapêutico eficaz. 3. A ausência de resposta útil ao pedido administrativo, acompanhada da falta de disponibilização efetiva do tratamento no prazo regulamentar, equivale à negativa de cobertura. 4. A indisponibilidade de prestador credenciado apto a executar integralmente o plano terapêutico obriga a operadora a custear o atendimento fora da rede ou a reembolsar integralmente as despesas antecipadas pelo beneficiário. 5. A recusa indevida de cobertura gera dano moral quando circunstâncias concretas demonstram lesão extrapatrimonial que ultrapassa o mero inadimplemento contratual. Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, I, e 12, VI; Lei nº 13.830/2019; CPC, arts. 85, § 11, 355, I, e 487, I; RN ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, I; RN ANS nº 541/2022; RN ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; STJ, REsp nº 2.061.135/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.06.2024, DJe 14.06.2024; STJ, REsp nº 2.125.696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025, DJEN 23.04.2025; STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da 3ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na 26ª Sessão Ordinária de 2026, realizada por meio do Plenário Virtual, sistema PJe, à unanimida